by HSP,

(Author: Ismail. A)

Untuk mengidentifikasi dan memahami akar penyebab terjadinya kecelakaan dan bagaimana akar-akar penyebab tersebut berinteraksi, maka kita harus mengumpulkan bukti-bukti atau data-data lapangan dan kemudian melakukan analisis terhadap bukti-bukti tersebut.  Banyak jenis metodologi yang berkembang dan digunakan pada berbagai perusahaan untuk menyelidiki terjadinya kecelakaan.  Pada umumnya metodologi tersebut menggunakan beberapa tools secara bersamaan.  Berikut adalah beberapa jenis tools investigasi kecelakaan yang banyak digunakan pada berbagai perusahaan dan penelitian.

 1. Informal, one on one

Metoda tradisional dengan cara investigasi secara langsung kepada pekerja yang terkait dengan insiden kecelakaan. Biasanya dalam bentuk wawancara oleh atasan langsung.

2. Brainstorming

Metoda diskusi dalam bentuk group diskusi, setiap peserta dimintai pendapatnya tentang penyebab kecelakaan tersebut. Biasanya diskusi menggunakan check list what-if dan five why. Dalam group brainstorming sebaiknya melibatkan beberapa orang pekerja yang memiliki latar belakang berbeda sehingga analisa terhadap insiden kecelakaan dapat dilihat dari berbagai sudut pandang keahlian.

3. Timeline

Team investigasi membuat daftar kronologi insiden kecelakaan dengan beberapa bentuk format, mulai dari daftar kronologi sederhana sampai pada diagram kronologi yang lebih rumit yang menunjukkan kondisi kejadian pada  sumbu diagram. Tahap awal dari analisa insiden kecelakaan melibatkan pengembangan awal gambaran kronologis urutan kejadian yang menyebabkan terjadinya kegagalan. Hal ini memerlukan pengumpulan bukti melalui wawancara terhadap saksi kunci dan memeriksa semua bukti yang relevan (peralatan dan dokumen) dalam rangka untuk mengumpulkan kronologis kondisi kejadian.

4. Sequence Diagram

Team investigator membuat sebuah diagram untuk menggambarkan hubungan antara kejadian dan kondisi saat kejadian secara bercabang paralel. Dalam metode ini terlebih dahulu harus sudah jelas awal kejadian dan akhir urutan kejadian, dan analisis dimulai dari akhir kejadian yang kemudian dirunut keawal kejadian. Sama halnya dengan timeline, pada metode ini juga harus dikumpulkan fakta-fakta atau bukti-bukti yang ada untuk melihat adanya kejanggalan atau kesenjangan dari kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan. Setiap bukti yang ditemukan dituliskan diatas Post-It Note dan ditempelkan dipapan atau dinding, satu lembar Post-It Note untuk satu bukti yang ditemukan, kemudian dilihat korelasi antara bukti-bukti tersebut dan dihubungkan satu sama lain sehingga membentuk sequence diagram.

5. Causal Factor Identification

Team melakukan investigasi terhadap hal-hal yang negative dari kejadian, kondisi kejadian dan tindakan yang berkontribusi terhadap terjadinya kejadian kecelakaan. Setelah semua bukti dikumpulkan dan diagram timeline atau urutan kejadian sudah dikembangkan, tahap berikutnya adalah mengidentifikasi faktor kausal dari kejadian kecelakaan. Faktor kausal adalah kejadian dan tindakan negative yang berkontribusi besar terhadap kejadian tersebut, faktor kausal melibatkan kesalahan manusia dan kegagalan peralatan yang menyebabkan kecelakaan, namun bisa juga kondisi yang tidak diinginkan, kegagalan pelindung (layer protection seperti prosedur, dan kontrol proses) dan aliran energy. Faktor-faktor kausal menunjuk pada area kunci yang perlu diperiksa untuk menentukan apa yang menjadi penyebab utama.

6. Checklist

Checklist adalah tools yang paling banyak digunakan karena mudah digunakan. Kelebihan dari tools ini adalah sangat mudah digunakan sehingga tidak perlu ada training khusus. Namun kekurangannya adalah seringkali kita langsung menyimpulkan hasil yang kita temukan tanpa mau menggali lebih dalam, kita terpaku pada pertanyaan-pertanyaan yang sudah ada didalam checklist dan tidak mau berfikir diluar dari hal tersebut.

7. Predefined Trees

Team tinggal menggunakan diagram batang yang sudah disediakan, kita hanya tinggal memasukkan faktor kausal kedalam setiap cabang diagram batang. Sama halnya dengan checklist, predefined trees tersedia dalam beberapa standar, ada yang sederhana dan ada yang komprehensif. Umumnya diagram batang siap pakai seperti ini dibuat oleh tim ahli berdasarkan pengalaman pada berbagai industry, dan mengandung aspek kesalahan manusia, kegagalan peralatan dan kegagalan prosedur atau system.

8. Logic Trees

Logic trees adalah diagram batang yang dibangun oleh team investigator berdasarkan faktor-faktor kausal yang dimasukan kedalam diagram batang dan didefinisikan hubungan satu sama lain.  Logic trees yang baik dikembangkan dengan melibatkan tim yang terdiri dari multidisiplin ilmu, dan diskusi dimulai dengan mengajukan pertanyaan “mengapa”, hal ini akan mendorong setiap tim untuk memikirkan berbagai faktor penyebab. Keberhasilan dari logic tree sangat tergantung dari pengetahuan dan pengalaman tim itu sendiri. Contoh logic tree adalah FTA (Fault Tree Analysis), Event Tree, Why Tree, dan Causal Tree.

SEMOGA BERMANFAAT

HSP