Menu

kesalahan manusia

Analisis Kualitatif Kesalahan Manusia

, , ,

by HSP,

Analisis kualitatif kesalahan manusia adalah merupakan suatu aspek yang sangat penting untuk menilai dan menurunkan risiko dari keslahan manusia.  Ada beberapa teknik kualitatif dari human error analisis ini, yaitu:

  • Task analysis
  •  Performance-influencing factor (PIF) analysis
  • Predictive human error analysis
  • Consequence analysis
  • Error reduction analysis

 1.   Task Analisis

Task analisis atau bisa kita terjemahkan menjadi Analisis Tugas, dan istilah ini sudah sangat umum dan dikenal dalam keseharian didalam proses kerja. Dalam konteks K3, analisis tugas kerja bertujuan untuk mendapatkan gambaran yang sistematis dan komprehensif dari struktur tugas yang dilakukan dan memperoleh wawasan mendalam bagaimana potensi kesalahan bisa terjadi dari tugas tersebut. Hasil yang diperoleh dari analisis tugas kemudian dikombinasikan dengan hasil analisis Performance Influencing Factor (PIF) sebagai bagian dari proses analisis kesalahan manusia.

Ada beberapa teknik yang dapat digunakan untuk analisis tugas ini seperti  Hierarchical Task Analysis (HTA), Operator Action Event Trees (OAET), Decision/Action Flow Diagrams, Operational Sequence Diagrams (OSDs),dan  Signal-Flow Graph Analysis. Masing-masing teknik memiliki tingkat kesulitan yang berbeda dengan kelebihan dan kekurangan masing-masing.

Inti dari kesemua teknik untuk task analisis tersebut adalah bagaimana kita mengurai setiap tahapan dari tugas-tugas yang dilakukan oleh pekerja dan menganalisis potensi yang dapat menimbulkan terjadinya human error dari setiap tahapan tugas yang diurai tersebut. Secara detil teknik-teknik tersebut akan dibahas didalam artikel-artikel lainnya (Insya Allah).

2.   Performance-influencing factor (PIF) analysis

Selama tahapan analisis kualitatif, analisis PIF dilakukan untuk mempertimbangkan faktor-faktor yang akan menentukan probabilitas kesalahan dari tugas yang dianalisis. Analisis PIF adalah merupakan bagian penting aspek penilaian risiko dari kesalahan manusia. Analisis PIF dapat diterapkan dalam dua area yaitu, pertama prediksi kualitatif dari kemungkinan kesalahan yang bisa memiliki dampak utama pada perusahaan dan keselamatan pekerja. Yang kedua adalah evaluasi kondisi operasional terhadap tugas-tugas yang dilakukan, dimana kondisi ini akan menentukan probabilitas bahwa suatu kesalahan tertentu dapat terjadi, dan karenanya perlu dinilai secara sistematis sebagai bagian dari proses kuantifikasi.

Konsep analisis PIF ini juga dapat digunakan pada saat melakukan disain proses. Hasil analisis PIF dapat digunakan untuk memaksimalkan petunjuk operasi pada proses produksi dan untuk meminimalkan potensi kesalahan yang mungkin terjadi. Analisis PIF juga dapat dilakukan dalam bentuk semikuantitatif dengan memberikan skala numerik seperti pada tabel dibawah.

 

Examples of PIF Scales

PlF EVALUATION SCALE(QUALITATIVE AND QUANTITATIVE)

PROCEDURES

PHYSICAL WORK ENVIRONMENT
WORST : 1
  • No written procedures, or standard way of performing tasks
  • Not integrated with training
  

  • High levels of noise
  • Poor lighting
  • High or very low temperatures and high humidity or wind chill factors
AVERAGE:  5
  • Written procedures available, but not always used
  • Standardized method for performing task

 

  

  • Moderate noise levels
  • Temperature and humidity range
BEST:  9
  • Detailed procedures and checklists available
  • Procedures developed using task analysis
  • Integrated with training
  

  • Noise levels at ideal levels
  • Lighting design based on analysis of task requirements
  • Temperature and humidity at ideal levels

Sumber: Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety, CCPS 1994

3.   Predictive human error analysis (PHEA)

PHEA atau analisis prediktif kesalahan manusia adalah proses analisis terhadap kesalahan spesifik yang terkait dengan tugas atau langkah-langkah dari tugas yang diperkirakan dapat terjadi. Proses ini juga mempertimbangkan bagaimana kesalahan yang mungkin terjadi tersebut dapat dihindari sebelum memberikan dampak negative. Input dari proses ini dapat diperoleh dari Taks Analysis dan PIF Analyisis. Tahapan dari PHEA adalah sebagai berikut:

  1. Menenttukan tingkat kedalaman atau rincian analisis yang akan dilakukan.
  2. Melakukan analisis kesalahan perencanaan
  3. Melakukan analisis kesalahan operasi
    1. Kesalahan operasi
    2. Kesalahan pengecekan
    3. Kesalahan Komunikasi
    4. Kesalahan pemilihan
    5. Melakukan analisis perbaikkan

4.   Consequence analysis

Tujuan dari analisis konsekuensi adalah untuk mengevaluasi konsekuensi terhadap keselamatan atau kualitas dari setiap potensi kesalahan yang mungkin terjadi. Paling tidak terdapat tiga tipe konsekuensi yang dapat terjadi jika terjadi kesalahan manusia, yaitu:

  1. Tujuan keseluruhan dari tugas yang dilakukan tidak tercapai.
  2. Akibat tujuan tidak tercapai maka akan muncul konsekuensi negative lainnya.
  3. Meskipun tujuan dari tugas tercapai, namun akibat kesalahan akan terjadi konsekuensi negative lainnya baik langsung atau laten, yang mungkin terkait dengan beberapa sistem lain yang tidak terkait dengan tugas utama.

Umumnya analisis risiko difokuskan pada kesalahan jenis pertama karena kepentingan untuk tindakan yang diperlukan pada saat tanggap darurat.  Namun analisis konsekuensi harus bersifat komprehensif dengan mempertimbangkan jenis lain karena dapat menjadi sumber risiko pada pekerja dan perusahaan.

5.   Error reduction analysis

Setelah menentukan jenis kesalahan dan konsekuensi yang paling signifikan dimana perbaikan tidak mungkin dilakukan, maka dari analisis kualitatif tersebut diatas dikembangkan strategi pengurangan kesalahan yang memungkinkan mengurangi kesalahan sampai pada tingkat yang dapat diterima. Strategi ini dapat secara langsung dikembangkan dari hasil analisis PIF, karena hasil analis PIF menunjukkan kekurangan dari situasi yang perlu diperbaiki untuk mengurangi potensi kesalahan.

 

SEMOGA BERMANFAAT

HSP

 

 

 

Sekilas Tentang Teori Human Error

, ,

by HSP,

Perkembangan teori kesalahan manusia (human error) berkembang sangat pesat. Ada dua aspek yang berkembang dalam teori kesalahan manusia ini, yaitu pendekatan dalam mencari faktor-faktor yang dapat menyebabkan kecenderungan manusia berbuat salah dan pendekatan dalam mencari aspek yang memperkecil terjadinya kesalahan manusia. Pendekatan pertama adalah pendekatan analisis kesalahan (Error Analysis Approach), dimana analisa bermula dari suatu kejadian kecelakaan, kemudian dilakukan analisa mundur untuk mencari faktor-faktor penyebab kecelakaan tersebut. Pendekatan dalam memperkecil kesalahan manusia disebut pendekatan analisis kepatuhan (compliance analysis approach), dimana analisa bermula dari analisa faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kepatuhan manusia pada peraturan keselamatan dan bagaimana cara untuk meningkatkan kepatuhan tersebut.

The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) menjelaskan kegagalan manusia dalam dua kategori (lihat gambar), yaitu: kesalahan (error) dan pelanggaran (violation). Kesalahan biasanya terjadi karena ketidakmampuan atau ketidaksengajaan karena kelalaian atau kealpaan seseorang yang berakibat pada kegagalan. Sedangkan pelanggaran adalah adanya faktor kesengajaan untuk mengabaikan peraturan sehingga terjadi kegagalan atau kecelakaan.

Kesalahan manusia pada suatu sistem dapat dipengaruhi dan distimulasi oleh training yang kurang efektif,  rancangan sistem prosedur yang buruk atau konsep yang kurang matang baik pada tampilan checklist atau buku manual.  Selanjutnya, istilah “pilot error” yang merupakan faktor dasar yang tersembunyi harus diutamakan bila bertujuan untuk pencegahan terjadinya kecelakaan. Human error banyak terdapat pada manusia dan itu melimpah, bukan sebagai variasi akan tetapi akibat potensinya yang dapat muncul sewaktu-waktu. Error tersebut dalam bentuk tindakan, bicara, persepsi, pemanggilan memori, rekognisi, pengadilan, pemecahan masalah, membuat keputusan, konsep formasi dan sebagainya.

Menurut HFACS terdapat dua tipe kesalahan yaitu variable error dan konstan error,  dimana variable error menunujukkan potensi kesalahan dalam diri manusia yang sifatnya bervariasi, dan konstan error adalah kesalahan yang terdapat dalam diri seseorang secara konstan dan bentuknya sama dalam dimensi tempat, lingkungan dan organisasi. Akurasi dari prediksi kesalahan amat tergantung pada sejauh mana faktor yang menyebabkan kesalahan dapat dipahami. Secara teori elemen yang menghasilkan kesalahan adalah sifat alamiah pekerjaan dan lingkungan sekitarnya, mekanisme pengaturan performansi dan sifat alamiah dari individu. Konsekuensinya adalah prediksi yang sifatnya akan menjadi probabilistik daripada ketepatan.HFAC Human Error1                                                                      Kategori kesalahan manusia menurut HFACS.

 Salah satu teori kesalahan manusia yang cukup terkenal adalah teori Ramsey. Ramsey mengajukan sebuah model yang menelaah faktor-faktor pribadi yang mempengaruhi terjadinya kecelakaan. Menurut Ramsey perilaku kerja yang aman atau terjadinya perilaku yang dapat menyebabkan kecelakaan, dipengaruhi oleh 4 (empat)  faktor yaitu :

  • persepsi (perception)
  • kognitif (cognition)
  • pengambilan keputusan (decision making)
  • kemampuan  (ability)

Keempat faktor tersebut merupakan suatu proses yang berurutan, mulai dari yang pertama hingga yang terakhir. Bila ke empat tahapan ini dapat berlangsung dengan baik maka akan dapat terbentuk suatu perilaku yang aman.

Reason J. (1990) menjelaskan beberapa metode investigasi kesalahan manusia, yaitu:

  1. Metode naturalistic atau corpus gathering; yaitu metode investigasi  human error dilihat dari sifat alamiah manusia.
  2. Studi angket (questionare); yaitu menyelidiki dengan menggunakan beberapa bentuk angket yang bertujuan mengetahui respon dari individu terhadap hal yang ditanyakan.
  3. Studi laboratorium; yaitu menyelidiki melalui eksperimen terhadap individu yang hasilnya dapat terukur dan terkontrol
  4. Studi simulator; yaitu investigasi human error dengan menggunakan simulator berbasis komputer dengan menggunakan program software.
  5. Studi kasus; yaitu investigasi dengan menyelidiki berbagai kasus, menggalinya, dan mengkombinasikannya dengan berbagai teori kesalahan, sehingga dapat membuat disain dan diharapkan dapat mengurangi kesalahan (error).

To be continued……..

SEMOGA BERMANFAAT

HSP